Психиатр USSR LTS и другие стабильные версии
Добавлено: 02 окт 2026, 19:27
Есть у психиатрии одна забавная особенность.
Многие термины сначала появляются как вполне нормальные медицинские слова, потом уходят в народ, а через какое-то время превращаются в бытовые ярлыки, ругательства или универсальные диагнозы для неприятного соседа, бывшего партнёра и начальника.
После этого медицина смотрит на произошедшее и говорит:
- Так. Кажется, это слово уже испортили. Давайте назовём примерно то же самое как-нибудь по-новому.
И начинается очередной виток терминологической эволюции. Что-то переименовывают, что-то объединяют в спектры, что-то дробят, что-то переносят в другую рубрику, а при переходе с одной МКБ на другую выясняется, что знакомые вещи теперь называются немного иначе и лежат на другой полке.
И вот я подумал: если мы периодически меняем названия диагнозов, в том числе потому, что старые успевают обрасти стигмой, то почему совершенно игнорируем название профессии?
Слово «психиатр» ведь тоже давно стигматизировано.
Поэтому предлагаю после каждого крупного пересмотра МКБ заодно переименовывать и самих психиатров. Причём не всех одинаково: у разных специалистов свои школы, методы и представления о реальности, а значит, каждому положено собственное красивое название.
Начнём с самого очевидного.
Специалист по расстройствам, которых у вас не может быть, потому что вы уже взрослый. - Нейротипиатр.
Главная научная идея нейротипиатра очень проста: до 17 лет и 11 месяцев человек ещё может быть нейроотличным, а потом наступает день рождения, организм получает паспорт, устанавливает обновление и становится нейротипичным.
Приём обычно выглядит примерно так:
- Я вообще поэтому и пришёл. У меня с детства проблемы с шумом и некоторыми запахами, я всегда очень плохо понимал компанию из нескольких человек, заранее продумываю разговоры, есть повторяющиеся действия, узкие интересы... В детстве всё это тоже было.
- Сколько вам лет?
- Тридцать четыре.
- Тридцать четыре?
- Да.
- А почему вы решили, что это аутизм?
- Потому что это с детства, и описание очень похоже...
- Ну какой аутизм в тридцать четыре года?
На этом нейротипизация пациента в основном завершена. Если особенности после восемнадцати лет почему-то не исчезли, для них всегда можно подобрать более взрослое объяснение:
Специалист по определению аутизма методом зрительного контакта. - Глазоконтактиатр.
Это уже высокоскоростная диагностика. Она практически не требует анамнеза и в опытных руках занимает несколько минут.
- Мне приходится специально следить, куда я смотрю. Обычно я смотрю человеку на переносицу и время от времени заставляю себя переводить взгляд на глаза.
- Но сейчас вы совершенно нормально смотрите мне в глаза.
- Потому что я специально за этим слежу.
- Но получается же.
- Да. Я этому научился.
- Тогда выраженных нарушений зрительного контакта у вас, получается, нет.
Если зрительного контакта оказалось недостаточно, есть резервные диагностические инструменты:
- А ещё вы очень хорошо формулируете мысли.
- Я заранее записал, что хотел сказать.
- Тем более. И юмор понимаете.
- Иногда.
- Сейчас же поняли мою шутку.
- Я понял, что это была шутка, потому что вы засмеялись.
- То есть всё-таки понимаете.
Глазоконтактиатр вообще работает по очень удобной системе:
С глазоконтактиатром тесно сотрудничает:
Специалист по допуску к диагнозу «аутизм». - Цензиатр.
Цензиатр не столько выясняет, есть ли у пациента аутичные особенности, сколько проверяет, достаточно ли они мешают ему выглядеть нормальным человеком.
Для получения диагноза нужно пройти своеобразный аутистический ценз.
- Вы сами приехали?
- Да.
- На метро?
- Да.
- С пересадкой?
- С пересадкой.
- Работаете?
- Работаю из дома.
- Живёте самостоятельно?
- Да.
- Отношения были?
- Были.
- Друзья есть?
- Два человека.
- То есть вы самостоятельно приехали на метро, работаете, живёте отдельно, у вас были отношения и даже есть друзья?
- Да. Но каждое из этих действий требует от меня намного больше сил, чем кажется со стороны. После поездок я восстанавливаюсь, общение заранее репетирую, после рабочего дня иногда лежу в темноте и не могу разговаривать...
- Я понимаю. Просто для аутизма вы довольно хорошо функционируете.
- А сколько именно нужно не функционировать?
- Ну, вопрос не так ставится.
- А как?
- Нужно смотреть картину в целом.
Картина в целом при этом оценивается по довольно понятной шкале:
Чем лучше человек научился компенсировать свои трудности, тем меньше у него оснований утверждать, что трудности вообще существуют.
Особенно удобно, что цена функционирования в оценку не входит. Работаете? Значит, можете работать. После работы несколько часов лежите в темноте и не можете ни с кем разговаривать? Но ведь сначала-то поработали.
Живёте самостоятельно? Значит, справляетесь. На уборку, готовку, покупки и документы уходит весь доступный ресурс? Это уже технические подробности.
Поэтому человек может годами строить вокруг своих ограничений сложнейшую систему подпорок, расписаний, ритуалов, избегания и восстановления, а потом прийти на диагностику и услышать:
- Но вы же справляетесь.
Вот именно. Справлялся так долго и так успешно, что не прошёл ценз на наличие трудностей.
Следующий специалист:
Специалист по аутизму, который исчезает, если его хорошо замаскировать. - Маскингиатр.
Его метод особенно красив своей внутренней непротиворечивостью.
- Я с подросткового возраста специально наблюдал за другими людьми. Как они стоят, куда смотрят, когда улыбаются. Потом пробовал повторять. Перед важными разговорами до сих пор репетирую фразы.
- Но сейчас вы общаетесь вполне свободно.
- Потому что я этим занимаюсь двадцать лет.
- Вот именно. Вы же научились.
- Да. Я и пытаюсь объяснить, что научился вручную тому, что у других происходит автоматически.
- Но результат-то хороший.
Если маскинг не получается, человек просто странный и социально неловкий. Если маскинг получается, аутизма нет. В обоих случаях система выдаёт стабильный результат.
Но мы совершенно забыли ещё одно важное направление.
Специалист по расстройствам, которых у девочек не бывает. - Девочконейротипиатр.
У него аутизм устроен довольно просто. Если мальчик с детства плохо переносит шум, не понимает компанию сверстников, имеет узкие интересы и странно ведёт себя в социальных ситуациях, можно подумать об аутизме. Если всё то же самое происходит с девочкой, нужно подумать ещё раз.
Потому что девочки, как известно, аутизмом практически не занимаются. Они занимаются чем-нибудь другим:
- Я в школе буквально наблюдала за другими девочками и повторяла за ними. Как они смеются, о чём спрашивают друг друга, когда надо обнять, когда надо сделать вид, что тебе интересно. Я даже фразы некоторые запоминала.
- Но подруги у вас были?
- Были. Я как раз объясняю, сколько усилий мне стоило понимать, что с ними делать.
- То есть вы всё-таки умели поддерживать дружеские отношения.
- Я этому училась как иностранному языку.
- Но научились же.
Если аутичная девочка не умеет маскироваться, у неё проблемы с поведением. Если научилась маскироваться, у неё нет аутизма. А если маскировалась двадцать лет и пришла к врачу совершенно выгоревшей, значит теперь надо искать что-нибудь эмоциональное.
У девочконейротипиатра, конечно, есть теоретическая база.
Специалист по аутизму, диагностический эталон которого почему-то всегда мальчик. - Мальчикоцентриатр.
Мальчикоцентриатр не обязательно считает, что аутизм бывает только у мальчиков. Это было бы слишком просто. Он просто хранит в голове очень конкретный образ «типичного аутизма» и незаметно сравнивает с ним всех остальных.
- Какие у вас специальные интересы?
- Например, я несколько лет почти исключительно читала про историю моды, системы классификации цветов и психолингвистику.
- Ну, это всё-таки довольно обычные интересы.
- Я могла заниматься ими по десять часов подряд и практически не говорить ни о чём другом.
- Да, но сама тематика вполне социальная.
- А специальный интерес должен быть про что-то несоциальное?
- Нет, конечно. Просто обычно картина несколько другая.
- Какая именно?
- Ну... более типичная.
Мальчикоцентриатр вообще очень полезен для понимания девочконейротипиатрии. Проблема ведь не в том, что девочка не демонстрирует аутичные особенности. Проблема в том, что она демонстрирует их недостаточно по-мальчиковому.
Если специальный интерес посвящён поездам, это специальный интерес. Если лошадям, литературе, знаменитостям, языкам или отношениям между вымышленными персонажами, это просто девочка чем-то очень увлекается.
Если мальчик часами систематизирует марки автомобилей, это может выглядеть диагностически интересно. Если девочка составляет таблицы персонажей, классифицирует их отношения, даты рождения и психологические типы, она просто творческая.
Мальчикоцентриатр задаёт эталон. Девочконейротипиатр объясняет, почему пациентка ему не соответствует.
А если пациентка всё-таки добралась до диагностики, существует специалист следующего уровня:
Специалист по преобразованию женского аутизма в более привычный диагноз. - Конвертиатр.
Конвертиатр не отрицает симптомы. Наоборот, он внимательно их принимает, просто сохраняет в другом формате.
Диагностическая конвертация примерно такая:
На выходе получается простая формула:
те же особенности + женский пол = другой диагностический формат.
Следующий специалист:
Врач по определению нормы методом «все так делают». - Нормотипиатр.
У нормотипиатра есть один очень мощный диагностический инструмент: найти нейротипичного человека, который хотя бы однажды испытывал нечто отдалённо похожее.
- Мне физически больно от некоторых звуков.
- Ну, никто не любит громкие звуки.
- Я не про «не люблю». Я могу перестать понимать речь и потом ещё долго приходить в себя.
- Все устают от шума.
- После супермаркета мне иногда нужно час сидеть в тишине.
- Я тоже не люблю супермаркеты.
- Я заранее репетирую телефонные звонки.
- Многие волнуются перед звонками.
- У меня всё это одновременно и с детства.
- Ну, у всех есть свои особенности.
В какой-то момент выясняется, что любой отдельно взятый аутичный опыт действительно можно найти у огромного количества людей. Правда, почему-то не у всех одновременно, постоянно и в такой степени, что это определяет устройство повседневной жизни.
Но это уже статистические тонкости.
Отдельная специализация:
Специалист по расстройствам, появляющимся после чтения диагностических критериев. - Интернетиатр.
- Я несколько лет не мог понять, что со мной происходит. Потом начал читать про аутизм у взрослых и впервые увидел описание вещей, которые у меня были ещё в детстве.
- Вот это меня как раз немного настораживает.
- Что именно?
- Что вы много читали про аутизм.
- Я начал читать, потому что у меня были эти проблемы.
- Но когда человек подробно читает диагностические критерии, он невольно начинает примерять их на себя.
- А если сначала были симптомы, а потом я прочитал критерии?
- Всё равно нужно быть осторожнее с интернетом.
Очень интересный механизм. Человек тридцать лет не понимает, почему его перегружают звуки, почему он репетирует обычные разговоры, почему пропускает социальные намёки и почему после общения ему нужно восстанавливаться. Потом открывает статью и немедленно заболевает аутизмом задним числом.
Есть и две родственные специальности.
Специалист по расстройствам, которых нет в его учебнике. - Учебникиатр.
Его главный диагностический аргумент удивительно компактен:
- Нас этому не учили.
Если явление не преподавали во время ординатуры, его существование требует дополнительных доказательств. Особенно надёжны старые учебники: в них ничего внезапно не обновляется.
Рядом работает:
Специалист по диагностическим представлениям собственной кафедры. - Кафедриатр.
МКБ может меняться, исследования могут выходить, диагностические критерии могут уточняться, но кафедра уже всё решила.
- В новой классификации это рассматривается несколько иначе.
- Это в новой.
- Да.
- А нас учили правильно.
И здесь мы наконец подходим к одной из самых фундаментальных специальностей.
Специалист по психиатрии, после которой остальной мир зачем-то продолжил исследования. - Советиатр.
Советиатр работает с последней окончательной и научно завершённой версией психиатрии. Версия была выпущена примерно тогда, когда существовал СССР.
Дальше мировая психиатрия почему-то продолжила:
- Мало ли что они там придумали.
Потому что настоящая психиатрия уже была завершена.
Особенно интересно у советиатра устроен взрослый аутизм. В его версии программного обеспечения такая функция поддерживается плохо: есть аутичный ребёнок, потом ребёнок взрослеет, после чего система предлагает выполнить миграцию данных.
Детский аутизм успешно преобразован во взрослую психиатрию.
А если особенности никуда не делись, их уже нужно объяснить средствами взрослой диагностической системы.
- У меня эти особенности были ещё в детском саду. Я не переносил шум, мог часами заниматься одним и тем же, не понимал детей, были повторяющиеся движения...
- В детстве вам аутизм ставили?
- Нет.
- Ну вот.
- Но тогда его вообще никто не рассматривал. Родители считали, что я просто странный.
- А сейчас почему решили, что аутизм?
- Потому что я прочитал современные критерии, поговорил с родственниками о раннем детстве...
- Современные критерии сейчас очень расширили.
- Но аутизм у взрослых существует.
- Сейчас много чего существует.
- То есть вы считаете, что взрослого аутизма не бывает?
- Я считаю, что нужно очень осторожно относиться к модным диагнозам. Особенно когда у взрослого человека есть нарушения общения, своеобразное мышление, замкнутость...
- И это, по-вашему, что?
- Вот это уже надо смотреть.
И вот тут диагностическая логика становится довольно понятной: если взрослый аутизм заранее считается маловероятным, а особенности пациента всё равно надо куда-то отнести, старая система начинает искать для них знакомую взрослую рубрику.
Ошибка: взрослый аутизм не поддерживается. Попробуйте модуль «шизофрения».
Нейроразвивающие особенности никуда не исчезли. Просто диагностическая карта для них закончилась раньше, чем жизнь пациента.
Советиатр не отрицает развитие науки. Он просто считает, что оно уже произошло. Давно. И полностью. Всё, что случилось после, является необязательным дополнением.
Поэтому девиз советиатра:
Наука закончилась. Иностранцы просто не заметили.
А если нужен более технический вариант:
Последняя стабильная версия психиатрии уже выпущена. Обновления не требуются.
Советиатр особенно хорошо сочетается с другой специальностью:
Врач по раннему выявлению шизофрении во всём. - Шизофрениатр.
Шизофрениатр умеет увидеть знакомый паттерн практически при любом запросе:
Советиатр + Шизофрениатр.
Получается специалист, который прекрасно знает, чего у взрослого пациента быть не может, и примерно представляет, что у него вместо этого должно быть.
Есть ещё одна универсальная профессия:
Специалист по клинически значимому неодобрению вашего поведения. - Нормализиатр.
Если нормотипиатр способен объяснить, почему практически всё нормально, то нормализиатр решает противоположную задачу: при необходимости практически всё можно сделать симптомом.
Нормотипиатр:
- Это у всех бывает.
Нормализиатр:
- А вот это уже симптом.
Главное правильно выбрать специалиста.
Есть также:
Специалист по лечению всего, кроме причины, по которой пациент пришёл. - Обходиатр.
- Больше всего меня мучают перегрузки. От шума, общения, поездок. Я могу нормально держаться весь день, а потом дома просто выключаюсь.
- У вас высокий уровень тревоги.
- Да, тревога тоже есть.
- Давайте сначала уберём её.
Через месяц:
- Тревоги действительно стало меньше. Но перегрузки вообще не изменились.
- Значит, тревожный компонент ещё сохраняется.
- Я не чувствую тревоги в этот момент. Мне просто слишком много звука, света и людей.
- Всё равно продолжим терапию тревоги.
Через три месяца:
- Тревоги почти нет. Перегрузки на месте.
- Очень устойчивая симптоматика.
Главное преимущество обходиатрии в том, что лечение всегда можно продолжать вокруг основной жалобы, не приближаясь к ней слишком резко.
И наконец:
Специалист по объяснению, почему предыдущий врач был неправ. - Передиагностиатр.
Это уже метаспециалист. Его работа начинается там, где закончилась работа всех предыдущих.
- Мне до вас ставили другой диагноз.
- Кто ставил?
- Такой-то врач.
- А, понятно.
- Что понятно?
- Ну... у него своеобразный подход.
- До него был ещё другой диагноз.
- Кто ставил?
- Другой врач.
- А, этот вообще любит такое ставить.
- А ваш диагноз следующий врач тоже потом отменит?
- Давайте всё-таки говорить о вас.
Каждый следующий специалист при этом обязательно обнаруживает, что предыдущий:
Это называется:
Психиатрическая преемственность помощи.
В общем, проблема не в том, что психиатры бывают разные. Проблема в том, что у них разные версии. Причём номер версии не всегда совпадает с календарным годом.
А «Нейротипиатр», «Глазоконтактиатр», «Цензиатр», «Советиатр» и остальные - это уже не версии, а установленные модули.
У кого-то один. У кого-то несколько. Иногда полный пакет.
И раз уж мы начали всё это классифицировать, было бы странно остановиться на полпути и оставить систему без версий, совместимости и списка обновлений.
Поэтому предлагаю ввести нормальную систему версионирования.
Мне кажется, настало время начать переименовывать и врачей.
Хотя бы из справедливости. А то пациент уже несколько раз обновился, классификация обновилась, наука обновилась, а некоторые психиатры всё ещё работают на версии, которая считалась окончательной ещё до появления Windows 95.
Многие термины сначала появляются как вполне нормальные медицинские слова, потом уходят в народ, а через какое-то время превращаются в бытовые ярлыки, ругательства или универсальные диагнозы для неприятного соседа, бывшего партнёра и начальника.
После этого медицина смотрит на произошедшее и говорит:
- Так. Кажется, это слово уже испортили. Давайте назовём примерно то же самое как-нибудь по-новому.
И начинается очередной виток терминологической эволюции. Что-то переименовывают, что-то объединяют в спектры, что-то дробят, что-то переносят в другую рубрику, а при переходе с одной МКБ на другую выясняется, что знакомые вещи теперь называются немного иначе и лежат на другой полке.
И вот я подумал: если мы периодически меняем названия диагнозов, в том числе потому, что старые успевают обрасти стигмой, то почему совершенно игнорируем название профессии?
Слово «психиатр» ведь тоже давно стигматизировано.
Поэтому предлагаю после каждого крупного пересмотра МКБ заодно переименовывать и самих психиатров. Причём не всех одинаково: у разных специалистов свои школы, методы и представления о реальности, а значит, каждому положено собственное красивое название.
Начнём с самого очевидного.
Специалист по расстройствам, которых у вас не может быть, потому что вы уже взрослый. - Нейротипиатр.
Главная научная идея нейротипиатра очень проста: до 17 лет и 11 месяцев человек ещё может быть нейроотличным, а потом наступает день рождения, организм получает паспорт, устанавливает обновление и становится нейротипичным.
Приём обычно выглядит примерно так:
- Я вообще поэтому и пришёл. У меня с детства проблемы с шумом и некоторыми запахами, я всегда очень плохо понимал компанию из нескольких человек, заранее продумываю разговоры, есть повторяющиеся действия, узкие интересы... В детстве всё это тоже было.
- Сколько вам лет?
- Тридцать четыре.
- Тридцать четыре?
- Да.
- А почему вы решили, что это аутизм?
- Потому что это с детства, и описание очень похоже...
- Ну какой аутизм в тридцать четыре года?
На этом нейротипизация пациента в основном завершена. Если особенности после восемнадцати лет почему-то не исчезли, для них всегда можно подобрать более взрослое объяснение:
- тревога;
- характер;
- интроверсия;
- неуверенность;
- неправильное воспитание;
- слишком много интернета;
- или просто человек какой-то сложный.
Специалист по определению аутизма методом зрительного контакта. - Глазоконтактиатр.
Это уже высокоскоростная диагностика. Она практически не требует анамнеза и в опытных руках занимает несколько минут.
- Мне приходится специально следить, куда я смотрю. Обычно я смотрю человеку на переносицу и время от времени заставляю себя переводить взгляд на глаза.
- Но сейчас вы совершенно нормально смотрите мне в глаза.
- Потому что я специально за этим слежу.
- Но получается же.
- Да. Я этому научился.
- Тогда выраженных нарушений зрительного контакта у вас, получается, нет.
Если зрительного контакта оказалось недостаточно, есть резервные диагностические инструменты:
- А ещё вы очень хорошо формулируете мысли.
- Я заранее записал, что хотел сказать.
- Тем более. И юмор понимаете.
- Иногда.
- Сейчас же поняли мою шутку.
- Я понял, что это была шутка, потому что вы засмеялись.
- То есть всё-таки понимаете.
Глазоконтактиатр вообще работает по очень удобной системе:
- смотрите в глаза? Не аутизм;
- не смотрите в глаза? Социальная тревожность;
- есть друзья? Не аутизм;
- нет друзей? Просто замкнутый;
- понимаете юмор? Не аутизм;
- не понимаете юмор? Нужно больше общаться;
- много говорите о любимой теме? Навязчивость;
- мало говорите? Интроверсия.
С глазоконтактиатром тесно сотрудничает:
Специалист по допуску к диагнозу «аутизм». - Цензиатр.
Цензиатр не столько выясняет, есть ли у пациента аутичные особенности, сколько проверяет, достаточно ли они мешают ему выглядеть нормальным человеком.
Для получения диагноза нужно пройти своеобразный аутистический ценз.
- Вы сами приехали?
- Да.
- На метро?
- Да.
- С пересадкой?
- С пересадкой.
- Работаете?
- Работаю из дома.
- Живёте самостоятельно?
- Да.
- Отношения были?
- Были.
- Друзья есть?
- Два человека.
- То есть вы самостоятельно приехали на метро, работаете, живёте отдельно, у вас были отношения и даже есть друзья?
- Да. Но каждое из этих действий требует от меня намного больше сил, чем кажется со стороны. После поездок я восстанавливаюсь, общение заранее репетирую, после рабочего дня иногда лежу в темноте и не могу разговаривать...
- Я понимаю. Просто для аутизма вы довольно хорошо функционируете.
- А сколько именно нужно не функционировать?
- Ну, вопрос не так ставится.
- А как?
- Нужно смотреть картину в целом.
Картина в целом при этом оценивается по довольно понятной шкале:
- есть работа? Минус балл;
- живёте самостоятельно? Ещё минус;
- есть партнёр или когда-то был? Подозрительно хорошо;
- умеете пользоваться общественным транспортом? Минус;
- можете сами записаться к врачу? Минус;
- понимаете метафоры? Минус;
- умеете шутить? Минус;
- можете поддержать короткий разговор? Минус;
- сказали при входе «добрый день»? Очень спорная картина;
- интересуетесь поездами? Наконец-то хоть что-то в пользу диагноза.
Чем лучше человек научился компенсировать свои трудности, тем меньше у него оснований утверждать, что трудности вообще существуют.
Особенно удобно, что цена функционирования в оценку не входит. Работаете? Значит, можете работать. После работы несколько часов лежите в темноте и не можете ни с кем разговаривать? Но ведь сначала-то поработали.
Живёте самостоятельно? Значит, справляетесь. На уборку, готовку, покупки и документы уходит весь доступный ресурс? Это уже технические подробности.
Поэтому человек может годами строить вокруг своих ограничений сложнейшую систему подпорок, расписаний, ритуалов, избегания и восстановления, а потом прийти на диагностику и услышать:
- Но вы же справляетесь.
Вот именно. Справлялся так долго и так успешно, что не прошёл ценз на наличие трудностей.
Следующий специалист:
Специалист по аутизму, который исчезает, если его хорошо замаскировать. - Маскингиатр.
Его метод особенно красив своей внутренней непротиворечивостью.
- Я с подросткового возраста специально наблюдал за другими людьми. Как они стоят, куда смотрят, когда улыбаются. Потом пробовал повторять. Перед важными разговорами до сих пор репетирую фразы.
- Но сейчас вы общаетесь вполне свободно.
- Потому что я этим занимаюсь двадцать лет.
- Вот именно. Вы же научились.
- Да. Я и пытаюсь объяснить, что научился вручную тому, что у других происходит автоматически.
- Но результат-то хороший.
Если маскинг не получается, человек просто странный и социально неловкий. Если маскинг получается, аутизма нет. В обоих случаях система выдаёт стабильный результат.
Но мы совершенно забыли ещё одно важное направление.
Специалист по расстройствам, которых у девочек не бывает. - Девочконейротипиатр.
У него аутизм устроен довольно просто. Если мальчик с детства плохо переносит шум, не понимает компанию сверстников, имеет узкие интересы и странно ведёт себя в социальных ситуациях, можно подумать об аутизме. Если всё то же самое происходит с девочкой, нужно подумать ещё раз.
Потому что девочки, как известно, аутизмом практически не занимаются. Они занимаются чем-нибудь другим:
- тревогой;
- депрессией;
- эмоциональной нестабильностью;
- биполярным расстройством;
- пограничным расстройством личности;
- слишком высокой чувствительностью;
- слишком сложным характером.
- Я в школе буквально наблюдала за другими девочками и повторяла за ними. Как они смеются, о чём спрашивают друг друга, когда надо обнять, когда надо сделать вид, что тебе интересно. Я даже фразы некоторые запоминала.
- Но подруги у вас были?
- Были. Я как раз объясняю, сколько усилий мне стоило понимать, что с ними делать.
- То есть вы всё-таки умели поддерживать дружеские отношения.
- Я этому училась как иностранному языку.
- Но научились же.
Если аутичная девочка не умеет маскироваться, у неё проблемы с поведением. Если научилась маскироваться, у неё нет аутизма. А если маскировалась двадцать лет и пришла к врачу совершенно выгоревшей, значит теперь надо искать что-нибудь эмоциональное.
У девочконейротипиатра, конечно, есть теоретическая база.
Специалист по аутизму, диагностический эталон которого почему-то всегда мальчик. - Мальчикоцентриатр.
Мальчикоцентриатр не обязательно считает, что аутизм бывает только у мальчиков. Это было бы слишком просто. Он просто хранит в голове очень конкретный образ «типичного аутизма» и незаметно сравнивает с ним всех остальных.
- Какие у вас специальные интересы?
- Например, я несколько лет почти исключительно читала про историю моды, системы классификации цветов и психолингвистику.
- Ну, это всё-таки довольно обычные интересы.
- Я могла заниматься ими по десять часов подряд и практически не говорить ни о чём другом.
- Да, но сама тематика вполне социальная.
- А специальный интерес должен быть про что-то несоциальное?
- Нет, конечно. Просто обычно картина несколько другая.
- Какая именно?
- Ну... более типичная.
Мальчикоцентриатр вообще очень полезен для понимания девочконейротипиатрии. Проблема ведь не в том, что девочка не демонстрирует аутичные особенности. Проблема в том, что она демонстрирует их недостаточно по-мальчиковому.
Если специальный интерес посвящён поездам, это специальный интерес. Если лошадям, литературе, знаменитостям, языкам или отношениям между вымышленными персонажами, это просто девочка чем-то очень увлекается.
Если мальчик часами систематизирует марки автомобилей, это может выглядеть диагностически интересно. Если девочка составляет таблицы персонажей, классифицирует их отношения, даты рождения и психологические типы, она просто творческая.
Мальчикоцентриатр задаёт эталон. Девочконейротипиатр объясняет, почему пациентка ему не соответствует.
А если пациентка всё-таки добралась до диагностики, существует специалист следующего уровня:
Специалист по преобразованию женского аутизма в более привычный диагноз. - Конвертиатр.
Конвертиатр не отрицает симптомы. Наоборот, он внимательно их принимает, просто сохраняет в другом формате.
Диагностическая конвертация примерно такая:
- сенсорные перегрузки становятся «эмоциональной нестабильностью»;
- мелтдауны становятся «вспышками»;
- трудности с распознаванием собственных состояний становятся ещё одной эмоциональной проблемой;
- маскинг становится доказательством хороших социальных навыков;
- интенсивные интересы не считаются специальными интересами, если выглядят достаточно «обычно»;
- истощение после общения превращается в тревогу или депрессию;
- непонимание социальных правил превращается в «сложности в отношениях».
На выходе получается простая формула:
те же особенности + женский пол = другой диагностический формат.
Следующий специалист:
Врач по определению нормы методом «все так делают». - Нормотипиатр.
У нормотипиатра есть один очень мощный диагностический инструмент: найти нейротипичного человека, который хотя бы однажды испытывал нечто отдалённо похожее.
- Мне физически больно от некоторых звуков.
- Ну, никто не любит громкие звуки.
- Я не про «не люблю». Я могу перестать понимать речь и потом ещё долго приходить в себя.
- Все устают от шума.
- После супермаркета мне иногда нужно час сидеть в тишине.
- Я тоже не люблю супермаркеты.
- Я заранее репетирую телефонные звонки.
- Многие волнуются перед звонками.
- У меня всё это одновременно и с детства.
- Ну, у всех есть свои особенности.
В какой-то момент выясняется, что любой отдельно взятый аутичный опыт действительно можно найти у огромного количества людей. Правда, почему-то не у всех одновременно, постоянно и в такой степени, что это определяет устройство повседневной жизни.
Но это уже статистические тонкости.
Отдельная специализация:
Специалист по расстройствам, появляющимся после чтения диагностических критериев. - Интернетиатр.
- Я несколько лет не мог понять, что со мной происходит. Потом начал читать про аутизм у взрослых и впервые увидел описание вещей, которые у меня были ещё в детстве.
- Вот это меня как раз немного настораживает.
- Что именно?
- Что вы много читали про аутизм.
- Я начал читать, потому что у меня были эти проблемы.
- Но когда человек подробно читает диагностические критерии, он невольно начинает примерять их на себя.
- А если сначала были симптомы, а потом я прочитал критерии?
- Всё равно нужно быть осторожнее с интернетом.
Очень интересный механизм. Человек тридцать лет не понимает, почему его перегружают звуки, почему он репетирует обычные разговоры, почему пропускает социальные намёки и почему после общения ему нужно восстанавливаться. Потом открывает статью и немедленно заболевает аутизмом задним числом.
Есть и две родственные специальности.
Специалист по расстройствам, которых нет в его учебнике. - Учебникиатр.
Его главный диагностический аргумент удивительно компактен:
- Нас этому не учили.
Если явление не преподавали во время ординатуры, его существование требует дополнительных доказательств. Особенно надёжны старые учебники: в них ничего внезапно не обновляется.
Рядом работает:
Специалист по диагностическим представлениям собственной кафедры. - Кафедриатр.
МКБ может меняться, исследования могут выходить, диагностические критерии могут уточняться, но кафедра уже всё решила.
- В новой классификации это рассматривается несколько иначе.
- Это в новой.
- Да.
- А нас учили правильно.
И здесь мы наконец подходим к одной из самых фундаментальных специальностей.
Специалист по психиатрии, после которой остальной мир зачем-то продолжил исследования. - Советиатр.
Советиатр работает с последней окончательной и научно завершённой версией психиатрии. Версия была выпущена примерно тогда, когда существовал СССР.
Дальше мировая психиатрия почему-то продолжила:
- исследовать;
- пересматривать классификации;
- уточнять диагностические критерии;
- изучать аутизм у взрослых;
- исследовать маскинг;
- обращать больше внимания на аутизм у женщин;
- изучать нейроразвитие на протяжении жизни;
- различать состояния, которые раньше могли смешиваться.
- Мало ли что они там придумали.
Потому что настоящая психиатрия уже была завершена.
Особенно интересно у советиатра устроен взрослый аутизм. В его версии программного обеспечения такая функция поддерживается плохо: есть аутичный ребёнок, потом ребёнок взрослеет, после чего система предлагает выполнить миграцию данных.
Детский аутизм успешно преобразован во взрослую психиатрию.
А если особенности никуда не делись, их уже нужно объяснить средствами взрослой диагностической системы.
- У меня эти особенности были ещё в детском саду. Я не переносил шум, мог часами заниматься одним и тем же, не понимал детей, были повторяющиеся движения...
- В детстве вам аутизм ставили?
- Нет.
- Ну вот.
- Но тогда его вообще никто не рассматривал. Родители считали, что я просто странный.
- А сейчас почему решили, что аутизм?
- Потому что я прочитал современные критерии, поговорил с родственниками о раннем детстве...
- Современные критерии сейчас очень расширили.
- Но аутизм у взрослых существует.
- Сейчас много чего существует.
- То есть вы считаете, что взрослого аутизма не бывает?
- Я считаю, что нужно очень осторожно относиться к модным диагнозам. Особенно когда у взрослого человека есть нарушения общения, своеобразное мышление, замкнутость...
- И это, по-вашему, что?
- Вот это уже надо смотреть.
И вот тут диагностическая логика становится довольно понятной: если взрослый аутизм заранее считается маловероятным, а особенности пациента всё равно надо куда-то отнести, старая система начинает искать для них знакомую взрослую рубрику.
Ошибка: взрослый аутизм не поддерживается. Попробуйте модуль «шизофрения».
Нейроразвивающие особенности никуда не исчезли. Просто диагностическая карта для них закончилась раньше, чем жизнь пациента.
Советиатр не отрицает развитие науки. Он просто считает, что оно уже произошло. Давно. И полностью. Всё, что случилось после, является необязательным дополнением.
Поэтому девиз советиатра:
Наука закончилась. Иностранцы просто не заметили.
А если нужен более технический вариант:
Последняя стабильная версия психиатрии уже выпущена. Обновления не требуются.
Советиатр особенно хорошо сочетается с другой специальностью:
Врач по раннему выявлению шизофрении во всём. - Шизофрениатр.
Шизофрениатр умеет увидеть знакомый паттерн практически при любом запросе:
- тревожность? Подозрительно.
- навязчивости? Очень подозрительно.
- дереализация? Ага.
- разговариваете сами с собой? Ну вот видите.
- необычные интересы? А насколько необычные?
- предпочитаете одиночество? Снижение социальной активности.
- говорите слишком подробно? Обстоятельность.
Советиатр + Шизофрениатр.
Получается специалист, который прекрасно знает, чего у взрослого пациента быть не может, и примерно представляет, что у него вместо этого должно быть.
Есть ещё одна универсальная профессия:
Специалист по клинически значимому неодобрению вашего поведения. - Нормализиатр.
Если нормотипиатр способен объяснить, почему практически всё нормально, то нормализиатр решает противоположную задачу: при необходимости практически всё можно сделать симптомом.
- слишком много говорите: симптом;
- мало говорите: симптом;
- не смотрите в глаза: симптом;
- слишком старательно смотрите в глаза: неестественно;
- не проявляете эмоций: эмоционально холодны;
- слишком эмоциональны: эмоционально нестабильны;
- пришли без подготовки: плохо описываете симптомы;
- пришли со списком: начитались интернета;
- спорите с врачом: снижена критика;
- со всем соглашаетесь: значит, проблемы не такие уж серьёзные.
Нормотипиатр:
- Это у всех бывает.
Нормализиатр:
- А вот это уже симптом.
Главное правильно выбрать специалиста.
Есть также:
Специалист по лечению всего, кроме причины, по которой пациент пришёл. - Обходиатр.
- Больше всего меня мучают перегрузки. От шума, общения, поездок. Я могу нормально держаться весь день, а потом дома просто выключаюсь.
- У вас высокий уровень тревоги.
- Да, тревога тоже есть.
- Давайте сначала уберём её.
Через месяц:
- Тревоги действительно стало меньше. Но перегрузки вообще не изменились.
- Значит, тревожный компонент ещё сохраняется.
- Я не чувствую тревоги в этот момент. Мне просто слишком много звука, света и людей.
- Всё равно продолжим терапию тревоги.
Через три месяца:
- Тревоги почти нет. Перегрузки на месте.
- Очень устойчивая симптоматика.
Главное преимущество обходиатрии в том, что лечение всегда можно продолжать вокруг основной жалобы, не приближаясь к ней слишком резко.
И наконец:
Специалист по объяснению, почему предыдущий врач был неправ. - Передиагностиатр.
Это уже метаспециалист. Его работа начинается там, где закончилась работа всех предыдущих.
- Мне до вас ставили другой диагноз.
- Кто ставил?
- Такой-то врач.
- А, понятно.
- Что понятно?
- Ну... у него своеобразный подход.
- До него был ещё другой диагноз.
- Кто ставил?
- Другой врач.
- А, этот вообще любит такое ставить.
- А ваш диагноз следующий врач тоже потом отменит?
- Давайте всё-таки говорить о вас.
Каждый следующий специалист при этом обязательно обнаруживает, что предыдущий:
- неправильно поставил диагноз;
- не заметил очевидное;
- увидел то, чего нет;
- назначил не тот препарат;
- слишком быстро отменил препарат;
- слишком долго его не отменял;
- зачем-то вообще начал лечить;
- или, наоборот, почему-то ничего не лечил.
Это называется:
Психиатрическая преемственность помощи.
В общем, проблема не в том, что психиатры бывают разные. Проблема в том, что у них разные версии. Причём номер версии не всегда совпадает с календарным годом.
А «Нейротипиатр», «Глазоконтактиатр», «Цензиатр», «Советиатр» и остальные - это уже не версии, а установленные модули.
У кого-то один. У кого-то несколько. Иногда полный пакет.
И раз уж мы начали всё это классифицировать, было бы странно остановиться на полпути и оставить систему без версий, совместимости и списка обновлений.
Поэтому предлагаю ввести нормальную систему версионирования.
- Психиатр 1.0 (релиз: 1984)
- Психиатр 2.0 (релиз: 2003): добавлена поддержка новой классификации, вышедшей некоторое время назад.
- Психиатр 2.1 (релиз: 2018): добавлена частичная поддержка взрослого СДВГ.
- Психиатр 3.0 (релиз: 2029, ожидается): экспериментальная поддержка РАС после 18 лет. Распространение обновления среди установленных систем займёт ориентировочно 15-25 лет.
- Психиатр 3.1 (релиз: 2037): исправлена ошибка, при которой наличие зрительного контакта автоматически отменяло аутизм.
- Психиатр 3.2 (релиз: 2041): добавлена поддержка аутичных людей, умеющих разговаривать.
- Психиатр 3.3 (релиз: 2044): наличие друзей, работы и партнёра больше не считается критической ошибкой диагностики.
- Психиатр 3.4 (релиз: 2046): добавлено распознавание маскинга. Обновление пока доступно не во всех регионах и кафедрах.
- Психиатр 3.5 (релиз: 2053): добавлена экспериментальная поддержка аутизма у женщин.
- Психиатр 3.6 (релиз: 2057): женский пол больше не перенаправляет пациента автоматически в модуль «эмоциональное».
- Психиатр 4.0 (релиз: 2061): взрослый аутизм больше не перенаправляется автоматически в модуль шизофрении.
- Психиатр USSR LTS (последнее обновление: давно): поддержка прекращена, но система об этом не уведомлена.
- дата выхода новой версии не означает дату её установки;
- автоматическое обновление научной литературы поддерживается не всеми устройствами;
- обновление может быть отложено до выхода на пенсию текущего пользователя;
- некоторые кафедры используют собственные ветки разработки;
- при несовместимости с локальными представлениями возможен откат к предыдущей версии;
- Психиатр USSR LTS по-прежнему встречается в эксплуатации, несмотря на прекращение официальной поддержки.
Мне кажется, настало время начать переименовывать и врачей.
Хотя бы из справедливости. А то пациент уже несколько раз обновился, классификация обновилась, наука обновилась, а некоторые психиатры всё ещё работают на версии, которая считалась окончательной ещё до появления Windows 95.